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药品不良反应报告表

　　为了更广泛有效地监测产品上市后安全性信息，保障广大患者的用药安全，我司特设此栏，诚心希望可以得到社会各界的真实反馈。我们会定期整理反馈信息，并根据反馈信息不断完善产品。如果您对我司产品有任何意见或建议，欢迎联系我们，感谢您的支持！

患者信息

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体重：

联系电话：

原患疾病：

怀疑药品信息

药品名称：

规格：

批号：

用法用量：

开始用药时间

结束用药时间

合并用药信息

信息内容

不良反应信息

不良反应名称

发生时间

结束时间

不良反应过程描述

过程描述及处理情况

报告人信息

报告人姓名

职业

手机号码：

备注信息

备注信息

yzm

办公室：024-89769298

质量部：024-89768097

市场部：024-23842956

药物警戒部：18540354390

地址：沈阳市沈北新区虎石台北大街155号

不良事件报告

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